bolu leđa doživi barem jednom u životu 4 od 5 ljudi. Za radno sposobno stanovništvo jesunajčešći uzrok invaliditetašto određuje njihov društveni i ekonomski značaj u svim zemljama svijeta. Među bolestima koje su praćene bolovima u lumbalnoj kralježnici i udovima, jedno od glavnih mjesta zauzima osteohondroza.
Osteohondroza kralježnice (OP) je njena degenerativno-distrofična lezija, počevši od nucleus pulposusa intervertebralnog diska, proteže se do fibroznog prstena i drugih elemenata spinalnog segmenta s čestim sekundarnim djelovanjem na susjedne neurovaskularne formacije. Pod uticajem nepovoljnih statičko-dinamičkih opterećenja, elastično pulpozno (želatinozno) jezgro gubi svoja fiziološka svojstva – suši se i vremenom sekvestrira. Pod utjecajem mehaničkih opterećenja, fibrozni prsten diska, koji je izgubio elastičnost, strši, a nakon toga fragmenti nucleus pulposus ispadaju kroz njegove pukotine. To dovodi do pojave akutnog bola (lumbago), jer. periferni dijelovi anulusa fibrosus sadrže receptore Luschka nerva.
Faze osteohondroze
Intradiskalni patološki proces odgovara stadijumu 1 (period) (OP) prema klasifikaciji koju je predložio Ya. Yu. Popelyansky i A. I. Osna. U drugom periodu ne gubi se samo sposobnost amortizacije, već i fiksirajuća funkcija sa razvojem hipermobilnosti (ili nestabilnosti). U trećem periodu uočava se formiranje hernije (protruzije) diska. Prema stepenu njihovog prolapsa, disk hernije se dijele naelastična izbočinakada postoji jednolično izbočenje intervertebralnog diska, isekvestrirana izbočina, karakteriziran neujednačenim i nepotpunim rupturom fibroznog prstena. Nucleus pulposus se pomiče u ova mjesta ruptura, stvarajući lokalne izbočine. Kod djelimično prolapsirane disk hernije pucaju svi slojevi fibroznog prstena, a moguće i stražnji uzdužni ligament, ali sama hernijalna izbočina još nije izgubila kontakt sa centralnim dijelom jezgra. Potpuno prolapsirana disk hernija znači da ne prolapsiraju njeni pojedinačni fragmenti, već cijelo jezgro u lumen kičmenog kanala. Prema promjeru diskus hernije dijele se na foraminalne, posterolateralne, paramedijalne i medijalne. Kliničke manifestacije diskus hernije su različite, ali se u ovoj fazi često razvijaju različiti kompresijski sindromi.
Vremenom se patološki proces može premjestiti na druge dijelove segmenta kičmenog pokreta. Povećanje opterećenja na tijelima kralježaka dovodi do razvoja subhondralne skleroze (otvrdnjavanja), zatim tijelo povećava područje potpore zbog rubnih koštanih izraslina po cijelom perimetru. Preopterećenje zgloba dovodi do spondilartroze, koja može uzrokovati kompresiju neurovaskularnih formacija u intervertebralnom foramenu. Upravo se ove promjene primjećuju u četvrtom periodu (stadiju) (OP), kada dolazi do totalne lezije segmenta kičmenog pokreta.
Svaka shematizacija tako složene, klinički raznolike bolesti kao što je OP, naravno, prilično je proizvoljna. Međutim, omogućava analizu kliničkih manifestacija u njihovoj ovisnosti o morfološkim promjenama, što omogućava ne samo postavljanje ispravne dijagnoze, već i određivanje specifičnih terapijskih mjera.
Ovisno o tome na koje živčane formacije patološko djeluju hernija diska, koštane izrasline i druge zahvaćene strukture kralježnice, razlikuju se refleksni i kompresijski sindromi.
Sindromi lumbalne osteohondroze
Tokompresijauključuju sindrome u kojima se korijen, žila ili kičmena moždina rastežu, stisnu i deformiraju preko naznačenih vertebralnih struktura. Torefleksuključuju sindrome uzrokovane djelovanjem ovih struktura na receptore koji ih inerviraju, uglavnom na završetke rekurentnih spinalnih živaca (Lushkin sinuvertebralni nerv). Impulsi koji se šire duž ovog živca od zahvaćene kralježnice putuju kroz stražnji korijen do stražnjeg roga kičmene moždine. Prelazeći na prednje rogove, izazivaju refleksnu napetost (odbranu) inerviranih mišića -refleksno-tonični poremećaji.. Prebacujući se na simpatičke centre bočnog roga na vlastitom ili susjednom nivou, uzrokuju refleksne vazomotorne ili distrofične poremećaje. Takvi neurodistrofični poremećaji se javljaju prvenstveno u nisko vaskulariziranim tkivima (tetive, ligamenti) na mjestima vezanja za koštane prominencije. Ovdje se tkiva podvrgavaju defibraciji, otoku, postaju bolni, posebno kada se istegnu i palpiraju. U nekim slučajevima ovi neurodistrofični poremećaji uzrokuju bol koji se javlja ne samo lokalno, već i na daljinu. U potonjem slučaju, bol se reflektuje, čini se da "puca" kada se dodirne bolesno područje. Takve zone se nazivaju trigger zone. Sindromi miofascijalne boli mogu se pojaviti kao dio upućenog spondilogenog bola.. Uz produženu napetost prugasto-prugastog mišića, mikrocirkulacija je poremećena u pojedinim njegovim područjima. Zbog hipoksije i edema u mišićima, formiraju se zone brtvila u obliku čvorova i niti (kao i u ligamentima). Bol je u ovom slučaju rijetko lokalna, ne podudara se sa zonom inervacije određenih korijena. Refleksno-miotonični sindromi uključuju piriformis sindrom i poplitealni sindrom, čije su karakteristike detaljno obrađene u brojnim priručnicima.
Tolokalni (lokalni) sindromi refleksa bolikod lumbalne osteohondroze lumbago se pripisuje akutnom razvoju bolesti i lumbalgiji u subakutnom ili kroničnom toku. Važna okolnost je utvrđena činjenica dalumbago je posljedica intradiskalnog pomaka nukleus pulposusa. U pravilu, ovo je oštar bol, koji često puca. Pacijent se, takoreći, smrzava u neugodnom položaju, ne može se savijati. Pokušaj promjene položaja tijela izaziva povećanje boli. Dolazi do nepokretnosti cijele lumbalne regije, spljoštenja lordoze, ponekad se razvija skolioza.
Kod lumbalgije - bol, u pravilu, bolan, pojačan pokretom, s aksijalnim opterećenjem. Lumbalna regija može biti deformirana, kao kod lumbaga, ali u manjoj mjeri.
Kompresijski sindromi kod lumbalne osteohondroze su također raznoliki. Među njima se razlikuju sindrom radikularne kompresije, kaudalni sindrom, sindrom lumbosakralne diskogene mijelopatije.
sindrom radikularne kompresiječesto se razvija zbog diskus hernije na nivou LIV-LVi LV-Sjedan, jerNa ovom nivou postoji veća vjerovatnoća da će se razviti hernija diska. Ovisno o vrsti kile (foraminalna, stražnja-lateralna, itd. ), Zahvaćen je jedan ili drugi korijen. U pravilu, jedan nivo odgovara monoradikularnoj leziji. Kliničke manifestacije kompresije korijena LVsvode se na pojavu iritacije i prolapsa u odgovarajućem dermatomu i na pojave hipofunkcije u odgovarajućem miotomu.
Parestezija(osjećaj utrnulosti, trnjenja) i pucajući bolovi se šire duž vanjske površine bedra, prednje površine potkolenice do zone I prsta. Hipalgezija se tada može pojaviti u odgovarajućoj zoni. U mišićima inerviranim korijenom LV, posebno u prednjim dijelovima potkoljenice, razvija se hipotrofija i slabost. Prije svega, slabost se otkriva u dugom ekstenzoru oboljelog prsta - u mišiću koji inervira samo korijen L.V. Tetivni refleksi s izoliranom lezijom ovog korijena ostaju normalni.
Prilikom kompresije kičme Sjedanfenomeni iritacije i gubitka razvijaju se u odgovarajućem dermatomu, protežući se do zone petog prsta. Hipotrofija i slabost pokrivaju uglavnom zadnje mišiće potkoljenice. Ahilov refleks se smanjuje ili nestaje. Trzaj koljena se smanjuje samo kada su zahvaćeni korijeni L.2, L3, Lčetiri. Hipotrofija kvadricepsa, a posebno glutealnih mišića, javlja se i kod patologije kaudalnih lumbalnih diskova. Kompresijsko-radikularna parestezija i bol se pogoršavaju kod kašljanja, kihanja. Bol se pojačava kretanjem u donjem dijelu leđa. Postoje i drugi klinički simptomi koji ukazuju na razvoj kompresije korijena, njihovu napetost. Najčešći testirani simptom jeLasegueov simptomkada dođe do oštrog povećanja bola u nozi kada pokušate da je podignete u ispravljenom stanju. Nepovoljna varijanta radikularnih sindroma lumbalne vertebrogene kompresije je kompresija cauda equina, tzv. kaudalni sindrom. Najčešće se razvija s velikim prolapsiranim medijanskim hernijama diskova, kada su svi korijeni na ovom nivou stisnuti. Lokalna dijagnoza se provodi na gornjem dijelu kičme. Bolovi, obično jaki, ne šire se na jednu nogu, već u pravilu na obje noge, gubitak osjetljivosti zahvata područje jahačevih pantalona. Uz teške varijante i brzi razvoj sindroma, dodaju se poremećaji sfinktera. Kaudalna lumbalna mijelopatija nastaje kao rezultat okluzije donje akcesorne radikulo-medularne arterije (često u korijenu LV, ) a manifestuje se slabošću peronijalnih, tibijalnih i glutealnih mišićnih grupa, ponekad sa segmentnim senzornim smetnjama. Često se ishemija razvija istovremeno u segmentima epikonusa (L5-Sjedan) i konus (S2-S5) kičmene moždine. U takvim slučajevima se pridružuju i karlični poremećaji.
Uz identificirane glavne kliničke i neurološke manifestacije lumbalne osteohondroze, postoje i drugi simptomi koji ukazuju na poraz ove kralježnice. To se posebno jasno očituje u kombinaciji oštećenja intervertebralnog diska na pozadini kongenitalne suženosti kičmenog kanala, različitih anomalija u razvoju kralježnice.
Dijagnoza lumbalne osteohondroze
Dijagnoza lumbalne osteohondrozezasniva se na kliničkoj slici bolesti i dodatnim metodama pregleda, koje uključuju konvencionalnu radiografiju lumbalne kičme, kompjuterizovanu tomografiju (CT), CT mijelografiju, magnetnu rezonancu (MRI). Uvođenjem MR kralježnice u kliničku praksu, dijagnoza lumbalne osteohondroze (PO) značajno je poboljšana. Sagitalni i horizontalni tomografski rezovi omogućavaju vam da vidite odnos zahvaćenog intervertebralnog diska s okolnim tkivima, uključujući procjenu lumena kičmenog kanala. Veličina, vrsta hernije diska, koji su korijeni komprimirani i koje strukture su određene. Važno je utvrditi usklađenost vodećeg kliničkog sindroma sa nivoom i prirodom lezije. U pravilu se kod bolesnika s kompresijskim radikularnim sindromom javlja monoradikularna lezija, a kompresija ovog korijena jasno je vidljiva na MRI. Ovo je relevantno sa hirurške tačke gledišta, jer. ovo definiše operativni pristup.
Nedostaci MRI uključuju ograničenja povezana s pregledom pacijenata s klaustrofobijom, kao i cijenu same studije. CT je visoko informativna dijagnostička metoda, posebno u kombinaciji s mijelografijom, ali treba imati na umu da se skeniranje provodi u horizontalnoj ravnini i stoga se razina navodne lezije mora klinički vrlo precizno odrediti. Rutinska radiografija se koristi kao skrining pregled i obavezna je u bolničkom okruženju. U funkcionalnom snimanju, nestabilnost je najbolje definirana. Na spondilogramima su jasno vidljive i različite anomalije razvoja kostiju.
Liječenje lumbalne osteohondroze
Kod PO se provodi i konzervativno i hirurško liječenje. Atkonzervativno liječenjekod osteohondroze, sljedeća patološka stanja zahtijevaju liječenje: ortopedski poremećaji, bolni sindrom, poremećena sposobnost fiksacije diska, mišićno-tonični poremećaji, poremećaji cirkulacije u korijenima i leđnoj moždini, poremećaji živčane provodljivosti, cicatricijalne adhezivne promjene, psihosomatski poremećaji. Metode konzervativnog liječenja (KL) uključuju različite ortopedske mjere (imobilizacija, trakcija kičme, manualna terapija), fizioterapiju (terapijska masaža i fizioterapija, akupunktura, elektroterapija), propisivanje lijekova. Liječenje treba biti složeno, etapne. Svaka od CL metoda ima svoje indikacije i kontraindikacije, ali je po pravilu općapropisivanje analgetika, nesteroidnih protuupalnih lijekova(NSAID),relaksanti mišićaifizioterapija.
Analgetski učinak postiže se primjenom diklofenaka, paracetamola, tramadola. Ima izražen analgetski efekatdrogakoji sadrži 100 mg diklofenak natrijuma.
Postepena (dugotrajna) apsorpcija diklofenaka poboljšava efikasnost terapije, sprečava moguće gastrotoksične efekte i čini terapiju što je moguće pogodnijom za pacijenta (samo 1-2 tablete dnevno).
Ako je potrebno, povećati dnevnu dozu diklofenaka na 150 mg, dodatno propisati lijekove protiv bolova u obliku tableta neprodužnog djelovanja. Kod blažih oblika bolesti, kada su dovoljne relativno male doze lijeka. U slučaju prevladavanja bolnih simptoma noću ili ujutro, preporučuje se uzimanje lijeka uveče.
Supstanca paracetamol je inferiorna po analgetskom djelovanju u odnosu na druge NSAIL, pa je stoga razvijen lijek koji uz paracetamol uključuje još jedan neopioidni analgetik, propifenazon, kao i kodein i kofein. Kod pacijenata s ishalgijom, kada se koristi kafetin, bilježi se opuštanje mišića, smanjenje anksioznosti i depresije. Dobri rezultati zabilježeni su pri primjeni lijeka u klinici za ublažavanje akutne boli kod miofascijalnih, miotoničnih i radikularnih sindroma. Prema istraživačima, uz kratkotrajnu upotrebu, lijek se dobro podnosi, praktički ne uzrokuje nuspojave.
NSAIL su najčešće korišteni lijekovi za PO. NSAIL imaju protuupalno, analgetsko i antipiretičko djelovanje povezano sa supresijom ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2) - enzima koji regulira pretvaranje arahidonske kiseline u prostaglandine, prostaciklin, tromboksan. Liječenje uvijek treba započeti imenovanjem najsigurnijih lijekova (diklofenak, ketoprofen) u najmanjoj efektivnoj dozi (nuspojave zavise od doze). Kod starijih pacijenata i pacijenata sa faktorima rizika za nuspojave preporučljivo je započeti liječenje meloksikamom, a posebno celekoksibom ili diklofenakom/misoprostolom. Alternativni načini primjene (parenteralni, rektalni) ne sprječavaju gastroenterološke i druge nuspojave. Kombinirani lijek diklofenak i misoprostol ima određene prednosti u odnosu na standardne NSAIL, što smanjuje rizik od nuspojava ovisnih o COX. Osim toga, misoprostol može pojačati analgetski učinak diklofenaka.
Da biste uklonili bolove povezane s povećanjem mišićnog tonusa, preporučljivo je uključiti centralne mišićne relaksante u kompleksnu terapiju:tizanidin2-4 mg 3-4 puta dnevno ili tolperizon unutar 50-100 mg 3 puta dnevno, ili tolperizon intramuskularno 100 mg 2 puta dnevno. Mehanizam djelovanja lijeka s ovim supstancama značajno se razlikuje od mehanizama djelovanja drugih lijekova koji se koriste za smanjenje povećanog mišićnog tonusa. Stoga se koristi u situacijama kada nema antispastičkog djelovanja drugih lijekova (u tzv. nereagirajućim slučajevima). Prednost u odnosu na druge lijekove za relaksaciju mišića koji se koriste za iste indikacije je da uz smanjenje mišićnog tonusa na pozadini imenovanja nema smanjenja mišićne snage. Lijek je derivat imidazola, njegovo djelovanje je povezano sa stimulacijom centralnog a2-adrenergičke receptore. Selektivno inhibira polisinaptičku komponentu refleksa istezanja, ima nezavisno antinociceptivno i blago protuupalno djelovanje. Supstanca tizanidin djeluje na spastičnost kralježnice i mozga, smanjuje reflekse istezanja i bolne grčeve mišića. Smanjuje otpor pasivnim pokretima, smanjuje grčeve i kloničke konvulzije i povećava snagu voljnih kontrakcija skeletnih mišića. Takođe ima gastroprotektivno svojstvo, što određuje njegovu upotrebu u kombinaciji sa NSAIL. Lijek praktično nema nuspojava.
Operacijas PO, provodi se s razvojem kompresijskih sindroma. Treba napomenuti da prisustvo činjenice otkrivanja diskus hernije tokom MRI nije dovoljno za konačnu odluku o operaciji. Do 85% pacijenata s hernijom diska među pacijentima s radikularnim simptomima nakon konzervativnog liječenja prolazi bez operacije. CL, sa izuzetkom niza situacija, treba da bude prvi korak u pomoći pacijentima sa PO. Ako je kompleksna CL neefikasna (unutar 2-3 tjedna), kirurško liječenje (CL) je indicirano kod pacijenata s hernijom diska i radikularnim simptomima.
Postoje indikacije za hitne slučajeve za PO. To uključuje razvoj kaudalnog sindroma, u pravilu, s potpunim prolapsom diska u lumen spinalnog kanala, razvojem akutne radikulomijeloihemije i izraženim hiperalgičnim sindromom, kada čak i imenovanje opioida, blokada ne smanjuje bol. Treba napomenuti da apsolutna veličina diskus hernije nije odlučujuća za konačnu odluku o operaciji i treba je uzeti u obzir u vezi s kliničkom slikom, specifičnom situacijom koja se uočava u kičmenom kanalu prema tomografiji (npr. može postojati kombinacija male kile na pozadini stenoze spinalnog kanala ili obrnuto - hernija je velika, ali srednjeg položaja na pozadini širokog spinalnog kanala).
U 95% slučajeva kod diskus hernije koristi se otvoreni pristup kičmenom kanalu. Različite tehnike diskopunkture do danas nisu našle široku primenu, iako jedan broj autora navodi njihovu efikasnost. Operacija se izvodi konvencionalnim i mikrohirurškim instrumentima (sa optičkim uvećanjem). Prilikom pristupa izbjegava se uklanjanje koštanih formacija pršljenova korištenjem uglavnom interlaminarnog pristupa. Međutim, kod uskog kanala, hipertrofije zglobnih procesa, fiksirane medijalne diskus hernije, preporučljivo je proširiti pristup na račun koštanih struktura.
Rezultati hirurškog liječenja u velikoj mjeri zavise od iskustva kirurga i ispravnosti indikacija za pojedinu operaciju. Prema zgodnom izrazu poznatog neurohirurga J. Brotchija, koji je uradio više od hiljadu operacija osteohondroze, potrebno je "ne zaboraviti da hirurg mora da operiše pacijenta, a ne tomografsku sliku".
U zaključku želim još jednom naglasiti potrebu za detaljnim kliničkim pregledom i analizom tomograma kako bi se donijela optimalna odluka o izboru taktike liječenja za određenog pacijenta.